Dr Erold joseph Le Ministre de l’Éducation Nationale et de la Formation Professionnelle, le professeur Nesmy Manigat a voulu prendre le taureau par les cornes en adoptant courageusement douze (12) résolutions visant à transformer radicalement le système éducatif haïtien. Après trois années consacrées à l’accès, donc à la quantité, il a amorcé résolument, dès son entrée en fonction, le virage vers la qualité. Là où d’autres, avant lui, ont hésité, tergiversé, paralysé par le contexte politique, le facteur temporel, le facteur continuité; lui, il a foncé. Les mesures sont adéquates, sensées. Un vaste chantier se trouve ainsi ouvert , mais dont l’application requiert au moins une décennie de travail intelligent et continu… La résolution 11 a particulièrement retenu notre attention car elle se réfère à la santé, et plus spécifiquement à la vaccination des écoliers. La place de la vaccination dans la santé Il est universellement reconnu que la période la plus fragile de la vie d’un enfant se situe entre zéro (0 )et cinq (5) ans. La mortalité infanto-juvénile représente justement la probabilité, à la naissance, de décéder durant cette période, c’est-à-dire avant le cinquième anniversaire. La majorité de ces décès surviennent avant l’âge de douze (12) mois. C’est ce qu’exprime la mortalité infantile, probabilité de décéder avant le premier anniversaire, donc avant 12 mois. Elle est estimée en Haiti, durant les cinq dernières années, à 59 pour 1000 naissances vivantes. Autrement dit, sur chaque 1000 enfants nés vivants durant les cinq années précédentes, 59 meurent avant l’âge de 12 mois. Il s’agit là d’un des taux les plus élevés au monde. La première année constitue donc la période la plus dangereuse de la vie d’un enfant. D’où l’accent porté sur cette période par le Ministère de la Santé Publique et de la Population. Cette mortalité précoce et élevée s’explique, en grande partie, du fait que l’enfant n’a pas encore développé son immunité, c’est-à-dire sa résistance aux microbes et aux agresseurs de toutes sortes qui peuplent son environnement. La menace s’avère encore plus grande dans les pays pauvres comme le nôtre où la carence en eau (eau potable plus particulièrement) , le manque d’hygiène et d’assainissement décuplent les risques liés à la déficience immunitaire de l’enfant. La faiblesse et le manque d’organisation de notre système de soins constituent un troisième facteur explicatif. La vaccination ou immunisation représente une des stratégies employées en santé publique, pour contrecarrer cet état de choses. Elle vise à renforcer le système de défense de l’enfant en introduisant, à très faibles doses, dans son organisme, les microbes dont la virulence a été préalablement atténuée, mais qui induisent les infections les plus fréquentes et les plus graves. L’organisme apprend alors à développer des mécanismes de défense contre ces agresseurs externes spécifiques qu’il peut reconnaître rapidement en situation réelle. Les soldats de la défense ainsi entrainés en l’occurrence, se nomment globules blancs et anticorps. Il existe trois grandes stratégies d’action en santé publique. Elles visent à diminuer la mortalité et la morbidité en général. Elles s’avèrent les mêmes quand on veut infléchir la courbe de la mortalité infantile et infanto-juvénile : 1) La prise en charge thérapeutique par le système de soins L’objectif est de traiter les individus déjà frappés par la maladie. Il s’agit d’une stratégie incontournable mais extrêmement coûteuse d’où le vieil adage : « prévenir vaut mieux que guérir ». Cette stratégie implique le système pharmaceutique, les laboratoires , les centres de santé, les hôpitaux, le personnel de santé, etc. 2) La prévention secondaire incluant la vaccination, cette dernière permettant de renforcer l’immunité (la résistance) contre des agresseurs spécifiques. La prévention dite secondaire est une forme de prévention encore axée sur le système médical ou système de soins. Elle est réalisée par le personnel de santé (médecins, infirmières, auxiliaires, agents de santé, techniciens de laboratoire, etc). La vaccination, le dépistage précoce du cancer du sein ou du col de l’utérus sont des exemples de prévention secondaire. Les vaccins sont des produits pharmaceutiques, extrêmement coûteux par surcroît, les techniques de leur conservation également. Les producteurs de vaccins ne sont point des philanthropes : loin de là. Selon les estimations du MSPP , pour vacciner tous les enfants haïtiens âgés de moins de 12 mois (groupe-cible prioritaire) durant la période 2011-2015, il faudrait US$ 114,14 millions. Il manquerait de 20 à 45 millions de dollars américains. 3) Les actions sur les déterminants de la santé via la participation communautaire . Elles visent à modifier l’environnement, mais aussi le comportement et les habitudes de vie des gens. L’on intervient ici sur les causes profondes, sociales, économiques, sur les causes derrière les causes. Ces déterminants sont liés à l’hygiène, à l’assainissement, à l’accès à l’eau courante, à une eau de boisson sûre, etc. Ce type de prévention est dit primaire , car il intervient dans la vie quotidienne des gens, là où se construisent ce que nous appelons la santé et la maladie. La prévention primaire ne dépend point du système de soins, mais d’autres secteurs comme les Ministères de l’Éducation Nationale, des Travaux Publics, de l’Environnement, de l’Agriculture, de la Jeunesse et des Sports etc. La protection touche alors non seulement les enfants, les écoliers, mais la population dans sa globalité. Ces actions s’avèrent également très coûteuses. Mais elles sont plus efficaces, plus efficientes, durables, et leurs retombées atteignent les générations futures. Elles exigent non seulement la participation active de la population, mais une collaboration entre les différents secteurs concernés avec notamment le MSPP qui élabore les politiques publiques générales en matière de santé. C’est l’intersectorialité. Ce genre d’interventions améliore les conditions de vie de la population et est porté par la vision moderne de la « promotion de la santé » issue de la Charte d’Ottawa de 1986, entérinée par l’OPS/OMS, vision sur laquelle est axée la santé scolaire. Il ne s’agit point de jeter son dévolu sur Hygée ou Panacée. Il ne s’agit point de choisir entre ces trois approches lesquelles sont complémentaires et doivent être utilisées parallèlement. L’idée c’est de prioriser le type d’interventions durables, efficaces, efficientes (meilleur rapport coût/efficacité) et qui entraine une amélioration de la qualité de vie des communautés. L’action sur les déterminants de la santé, recommandée par la « promotion de la santé » devrait être, en ce sens, prioritaire. Mais, ce choix général sera adapté en fonction des groupe-cibles et des circonstances. Ainsi, dans le cas des enfants de moins d’un an, les décès sont imputables d’abord aux Infections Respiratoires Aigues (IRA) dans 31% des cas, aux diarrhées (26%) et aux méningites (13%). Il faut, pour ce groupe d’âge, prioriser la vaccination contre les microbes les plus en cause, en raison de la faiblesse de leur immunité qui constitue le maillon le plus faible, ce qui n’empêche point les actions en profondeur sur les déterminants. Pour les plus âgés (y compris les plus de 5 ans) et pour la population en général, investir dans les déterminants de la santé reprend tous ses droits, mais sans oublier l’organisation des soins et la vaccination. Quel rôle pour le MENFP dans la vaccination La vaccination est un acte médical pur qui implique, certes la participation de la communauté, mais qui requiert essentiellement l’action technique des professionnels de la santé, même si les autres secteurs peuvent y apporter leur contribution. Dans les pays en voie de développement où les maladies infectieuses sont très courantes et mortelles pour les tout-petits, on utilise la vaccination de masse indiscriminée contre les pathologies les plus graves et les plus handicapantes. La Direction du Programme Élargi de Vaccination du MSPP vise prioritairement les enfants de moins d’un an. Il recommande de vacciner, les enfants avant 6 mois d’âge avec : a) le vaccin PENTAVALENT qui immunise contre 5 maladies : la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae type b, l’hépatite virale b; b) le vaccin antipneumococcique conjugué; c) le rotavirus. C’est la vaccination de routine. Ensuite des campagnes ponctuelles de vaccination de masse sont organisées pour compléter cette immunisation de base ou en fonction de l’apparition de nouvelles épidémies ou de nouveaux dangers. À l’âge de 3 ans où les enfants rentrent dans le préscolaire, ils auraient dû déjà avoir leur couverture vaccinale complète, conformément à la politique du Ministère de la Santé publique. Ainsi, le rôle du Ministère de l’Éducation Nationale se limiterait à supporter, comme d’habitude, ces campagnes ponctuelles complémentaires organisées par le MSPP quand ces dernières touchent les enfants d’âge scolaire (vaccin contre la rage par exemple). Cette collaboration se fait traditionnellement à travers les Directions Départementales de l’Éducation via la Direction Départementale Adjointe et la Direction Santé Scolaire. L’autre alternative reste individuelle : la consultation pédiatrique et ses coûts…. Si le MENFP devrait intervenir de manière stratégique, ce serait en favorisant l’accès à l’immunisation pour les écoliers de 3 à 5ans qui, à cet âge, demeurent encore d’une certaine fragilité vis-à-vis des infections mortelles ou invalidantes. Cela coûterait au moins dans les 20 à 30 millions de dollars US, somme qu’il faudrait de préférence investir prioritairement dans la protection des moins de un an qui sont, de loin, les plus vulnérables. De toute façon, un tel choix ne saurait se faire sans un changement préalable de la Politique Nationale de Vaccination. De plus, il serait irréaliste et déraisonnable du point de vue coût/efficacité. Cela équivaudrait à surestimer l’importance de la vaccination, à l’ériger en panacée au détriment de l’action en profondeur sur les déterminants de la santé. Les 20 à 30 millions nécessaires pourraient être utilisés plus efficacement comme fonds complémentaire dans l’accès à l’eau, à l’assainissement et l’hygiène en milieu scolaire et dans l’exécution du projet/programme « Certification des Écoles Amies de l’Hygiène » . Les écoliers de 3 à 5 ans et de tous âges verraient ainsi diminuer leur taux de mortalité et de morbidité. En résumé, pour réduire la morbi-mortalité des enfants et des écoliers, quel que soit leur âge, le MENFP pourrait : 1) continuer à appuyer les campagnes de vaccination complémentaires réalisées par le MSPP à l’intention des enfants d’âge scolaire; 2) investir à fond dans l’amélioration de l’environnement scolaire et dans l’éducation des écoliers et des enseignants, en ce qui a trait a la problématique de l’Eau, de l’Assainissement et de l’Hygiène en Milieu Scolaire (EAHMS) sans oublier les autres domaines d’intervention de la santé scolaire ; 3) Travailler, de concert avec le MSPP pour élargir progressivement, dans les prochaines années, la couverture des enfants de deux à cinq ans). Un petit élargissement du 11e Commandement du DODÉCALOGUE, lequel ne fait allusion qu’à la vaccination, devrait faire l’affaire…. Dr Érold Joseph Courriel :eroldjoseph2002@yahoo.fr 16 novembre 2014