Chaque être humain a droit aux soins nécessaires à la préservation de sa vie et de sa dignité, indépendamment de son origine, de sa condition sociale ou de son lieu de résidence. Pourtant, l'existence d'un service ne garantit pas son accessibilité. Dans plusieurs régions du monde, les conflits armés, la violence criminelle et l'affaiblissement des institutions ont fait de la géographie un obstacle supplémentaire à l'exercice de ce droit. Cette réalité invite à interroger la relation entre territoire, mobilité et justice sanitaire.
Le territoire, une source d'inégalités sanitaires
Les inégalités liées à la santé sont souvent associées au revenu, à l'éducation ou à la disponibilité des infrastructures. Pourtant, le territoire constitue lui aussi un déterminant majeur. Les rapports de pouvoir, les choix d'investissement, la concentration des infrastructures et la répartition des services publics déterminent les ressources auxquelles les populations peuvent accéder. Dans les contextes de fragilité institutionnelle, cette dimension devient particulièrement visible.
L'expérience haïtienne met en lumière la territorialisation des droits. Alors que le droit à la santé demeure reconnu sur le plan normatif, sa mise en œuvre effective varie considérablement selon les territoires. Les difficultés d’accès aux soins s’inscrivent dans un contexte plus large marqué par l’urbanisation rapide, la fragilisation des institutions publiques, l’expansion des groupes armés et la fragmentation progressive de l’autorité étatique. La concentration des principales fonctions administratives, économiques et sanitaires dans le département de l'Ouest a notamment créé une forte dépendance envers certains centres urbains.
Les barrages, les affrontements armés et le contrôle territorial exercé par différents groupes modifient considérablement les conditions de mobilité. Le transfert des patients vers des structures de niveau supérieur constitue l’un des fondements de tout système de santé moderne. Or, la fragmentation territoriale perturbe profondément ces mécanismes. La logique de réseau sur laquelle repose la continuité des soins se fragilise. La crise sanitaire se nourrit ainsi de la crise sécuritaire.
La crise de Mirebalais constitue un exemple révélateur. L'Hôpital universitaire de Mirebalais occupait une place importante dans l'organisation régionale des soins, notamment par ses fonctions hospitalières, spécialisées et de formation. Sa fermeture en 2025 a modifié les circuits de référencement, augmenté la pression sur d'autres structures et imposé de nouvelles contraintes aux patients qui dépendaient de ses capacités. Le problème dépasse donc la situation d'une ville : il concerne la reconfiguration de tout un réseau régional de soins.
Les conséquences sont particulièrement importantes pour les patients. La réorganisation institutionnelle ne suffit pas à rétablir l'accessibilité antérieure. Dans un système de santé fonctionnel, la distance représente généralement une contrainte logistique gérable. En Haïti, la distance devient un facteur de risque susceptible d’influencer directement l’issue clinique d’une maladie ou d’une urgence médicale. Comment garantir le droit à la santé dans des territoires où l'État ne garantit plus les conditions élémentaires de circulation et de protection ?
Des crises différentes, une même difficulté : atteindre les soins
Cette situation dépasse largement les frontières haïtiennes. Au Soudan, les affrontements et les déplacements de population ont gravement perturbé le fonctionnement des établissements sanitaires. En avril 2026, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estimait que 21 millions de personnes étaient privées d'accès aux services de santé et que 37 % des établissements du pays ne fonctionnaient plus. Dans l'est de la République démocratique du Congo, une évaluation du Comité international de la Croix-Rouge réalisée en septembre 2025 signalait des pénuries de médicaments dans 85 % des structures examinées et des départs de personnel dans près de 40 % d'entre elles. Au Myanmar, les affrontements et les déplacements forcés compliquent également l'accès aux services essentiels. Les causes, les responsabilités et les contextes historiques diffèrent profondément entre ces pays. Leur comparaison permet néanmoins de constater que les violences peuvent priver les populations de soins.
L'accès aux soins dépend de plus en plus de facteurs géographiques, sécuritaires et institutionnels qui échappent à la volonté des patients. Pour les femmes enceintes présentant des complications obstétricales, le facteur temps demeure déterminant. Les enfants souffrant de malnutrition sévère aiguë sont confrontés à des défis similaires. Hypertension, diabète, insuffisance rénale ou maladies cardiovasculaires exigent un suivi régulier et un accès constant aux médicaments. Les progrès réalisés au cours des dernières décennies s’agissant de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH reposent sur la régularité de la prise des traitements antirétroviraux.
Les contraintes territoriales affectent également l'offre de soins et la capacité des professionnels à rejoindre leur lieu de travail. Les établissements dépendent d'approvisionnements réguliers en médicaments, consommables, produits sanguins, équipements et ressources énergétiques, ainsi que de la présence de personnels qualifiés. La vulnérabilité sanitaire résulte donc d'une double perturbation : les patients rencontrent davantage de difficultés pour atteindre les services, tandis que les services disposent de moins de moyens pour répondre à leurs besoins.
La justice médicale commence avant l'hôpital
L'éthique médicale repose notamment sur la justice, le respect de la personne et l'obligation de rechercher son bien tout en évitant de lui nuire. Dans un système de soins fondé sur la justice, la priorité devrait être déterminée par la gravité des besoins, l'urgence de la situation et les possibilités thérapeutiques. Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance deviennent difficiles à appliquer lorsque les conditions de sécurité compromettent les interventions médicales.
Les personnes disposant de ressources financières, de réseaux de soutien ou de possibilités de déplacement plus importantes peuvent contourner des obstacles auxquels d'autres restent exposées. La capacité de s'adapter devient elle-même une source potentielle de différenciation sanitaire. Les communautés les plus touchées par l’insécurité sont souvent celles qui ont moins de ressources économiques, sociales et institutionnelles. Les obstacles territoriaux renforcent ainsi des inégalités préexistantes. L'équité ne consiste pas à traiter toutes les personnes de manière identique, mais à reconnaître les différences de besoins et les obstacles qui empêchent certains groupes de bénéficier effectivement des services.
Deux patients présentant des besoins comparables peuvent connaître des parcours très différents parce que l'un habite une zone accessible et l'autre un territoire soumis à des restrictions de circulation. Le second risque de ne jamais parvenir jusqu'à l'établissement. Il ne s'agit pas d'un triage médical mais d'un filtrage territorial qui intervient avant toute évaluation clinique.
La dignité ne peut donc être réduite à la qualité du traitement réservé aux patients une fois admis dans un établissement. Le respect de l'autonomie du patient suppose qu'une personne puisse prendre des décisions éclairées concernant sa santé. Lorsque les options disponibles sont déterminées par la violence ou l'impossibilité de se déplacer, on doit distinguer le consentement véritable des décisions prises faute d’alternatives. Le principe de bienfaisance est lui aussi mis à l’épreuve. L’existence d’une solution médicale ne garantit pas sa mise en œuvre effective.
La non-malfaisance soulève des questions tout aussi importantes. Les retards de traitement, les ruptures thérapeutiques et les impossibilités de référencement entraînent parfois des préjudices prévisibles et évitables. Ces dommages ne résultent pas d’erreurs médicales au sens classique du terme. Pourtant, leurs conséquences pour les patients demeurent bien réelles. Enfin, la dignité implique la reconnaissance de la valeur intrinsèque de chaque personne. Lorsque certaines populations se trouvent exclues des services essentiels, cette reconnaissance devient incomplète. En ce sens, la crise dépasse largement le domaine de la santé pour toucher aux fondements de la citoyenneté.
Les limites de l'action humanitaire et la responsabilité des institutions
L'assistance humanitaire joue un rôle essentiel lorsque les conflits et les crises prolongées affaiblissent les systèmes de santé. Elle permet de soutenir les établissements, de fournir des médicaments, d'organiser certaines interventions et de répondre à des besoins urgents. Toutefois, les organisations humanitaires restent elles-mêmes dépendantes des conditions de sécurité, des possibilités de circulation et des financements disponibles. Leurs interventions peuvent atténuer les conséquences d'une crise sans supprimer les causes qui empêchent les populations de recevoir des soins.
Les modalités de financement et d'évaluation méritent également d'être interrogées. Les projets sont généralement organisés autour de périodes, de territoires et d'objectifs définis, alors que les besoins peuvent évoluer rapidement avec les déplacements et les changements de situation sécuritaire. Cette distinction est importante, car la prolongation de l'assistance ne signifie pas le rétablissement d'un accès durable. Les dispositifs exceptionnels doivent protéger les populations sans devenir un substitut permanent aux responsabilités publiques.
Garantir la couverture sanitaire universelle suppose de dépasser la seule question de la disponibilité des établissements et de la protection financière. Cette exigence engage les institutions sanitaires, les autorités publiques et les acteurs chargés de protéger les populations. Elle rappelle que le droit à la santé ne peut être isolé des conditions de sécurité et de gouvernance qui permettent son exercice.
Marline GRAND JEAN
Consultante en développement, sécurité, éducation, partenariats stratégiques et mobilisation des ressources | Spécialiste d’Haïti et de la Caraïbe Courriel : marlinebgrandjean@gmail.com
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