Et si Haïti tirait profit du Covid 19 ?

Des soins, des coûts et des moyens

J’ai fait mon internat et mon service social à la fin des anneées 90 et au début des années 2000 à l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti et dans la région des Nippes. Une expérience franche qui m’a permis d’observer l’état physique et dysfonctionnel des différents services de santé et de toucher le malade au sens propre du terme. A l’époque, l’HUEH traînait sa réputation comme un boulet. On le surnommait « hôpital sans-pitié ». Deux tristes épisodes me reviennent en mémoire. Celui d’une maman visiblement fauchée qui voit son enfant mourir faute de soluté ou d’antibiotiques de base qu’elle ne pouvait se payer et dont l’hopital ne disposait plus dans sa chaine logistique. L’autre séquence me fait penser à ce jeune homme de 35 ans trépassant suite à des difficultés respiratoires en raison de l’indisponibilité de bonbonnes d’oxygène. Il va sans dire que l’hôpital ne disposait pas d’une unité de soins intensifs.

Si de simples éléments comptables ne peuvent à eux seuls expliquer les deux drames sus-mentionnés, ils révèlent en revanche une évidence : le système haïtien de santé est mal et sous-financé. J’en veux pour preuve deux illustrations parmi des millions d’autres:

1- Les dépenses de santé pour chaque Haitien, pour l’exercice fiscal 2018-2019, s’estimaient à 88 dollars quand le gouvernement haitien n’en payait que 10% soit 8,88 dollars, le reste étant laissé entre les mains d’acteurs divers (ONGs, bailleurs internationaux, opérateurs privés, etc). Première conclusion :  l’articulation d’une politique nationale de sante est nulle et non avenue, car ne pouvant pas être exécutée.

2- L’autre élément que je souhaite évoquer porte sur la  reconstruction de l’HUEH partiellement endommagé par le séisme du 12 janvier 2010. Son coût initial  s’élevait à hauteur de 83 millions de dollars américains, Haiti étant l’actionnaire majoritaire du projet, le duo France-Etats-Unis contribuant chacun pour 25 millions de dollars américains.

J’ai eu la chance d’approcher le chantier quand je suis revenu en Haïti en 2014. Devant l’échaffaudage géant du premier centre hospitalier du pays, la première question que je m’étais posée rapidement me basant sur des normes de référence était la suivante : ces 83 millions de dollars vont-ils suffir a l’érection du nouveau bâtiment dans le délai imparti à savoir  5 ans ?

Se comparer c’est se rassurer relevait Talleyrand. L’HUEH étant une structure sanitaire de niveau tertiaire, le projet de nouvel hôpital peut être comparé à n’importe quel autre en suivant les mêmes normes. A ce titre, je prends en exemple des paramètres de l’hopital tertiaire Southwestern de l’Université du Texas. Comme l’HUEH, cet établissement a une capacité de 525 lits pour une superficie d’1.3 millions de pieds carrés. Sachant que le coût d’un pied carré pour un hôpital de cette dimension est estimé à 400 dollars américains, un calcul simple nous permet d’établir que le coût de l’érection de cet hospital texan est de 540 millions de dollars. Si l’HUEH ambitionne le même nombre de lits, 525, pour une superficie de près de 270 mille pied carrés, on peut déduire logiquement que son budget de construction de 83millions de dollars est ridiculement maigre. Partant du principe que les hôpitaux, généralement, sont des types d’entreprises à revenus faibles, les montants haïtiens ne suffiront pas à assurer ne serait-ce qu’un fonctionnement basique. Seconde conclusion qui rejoint la première : les moyens ne rejoignent pas les ambitions.

Pour compléter le décor, ajoutons quelques éléments liés au contexte macro-économique auxquels est venue se greffer la pandémie de Covid-19. Ils parlent d’eux-mêmes et ils sont tout sauf superfétatoires:

-  le taux de chômage se creuse : 36% à la fin de 2017

-  l’inflation est en hausse. Elle flirte avec les 20%

- la croissance du PIB est soit historiquement négative soit nulle

- le taux de change de la gourde par rapport au dollar bat des records : bientôt 110 gourdes selon toute vraisemblance

- les taux d’intérêt fournis par la Direction Contrôle de Crédit de la Banque de la République d'Haiti restent imprévisibles et très volatiles

- le déficit public galope, la balance des paiements est négative

- l’économie est exsangue, moribonde et a un besoin constant d’alimentation exogène.

Donc, on comprend aisément, à l’analyse de ces données que nous avons le dos au mur, qu’à l’échelle du développement, Haiti n’est pas à l’âge de l’infrastructure. L’impact de ce déficit est ressenti au niveau de tous les systèmes incluant la santé. On comprend enfin que les dés sont pipés au départ pour un hôpital censé ouvrir ses portes prochainement et qui est en train de rater l’occasion de prendre soin des infectés du Covid-19.

A ce stade, on ne peut qu’espérer que la seule institution hospitalière tertiaire du pays d’Haiti n’est pas encore, une nouvelle fois, en proie aux démons du mauvais démarrage comme l’a été en son temps le Sanatorium.

Un centre Covid dédié ?

A l’été 1999, j’ai fait ma rotation clinique au Sanatorium de Port-au-Prince. Construit en 1947, à l’aube des années 50, au moment où le pays devait affronter un ennemi qui faisait des dégâts appelés à devenir exponentiels, cet hôpital spécialisé avait un objectif spécifique : la prestation de soins de santé aux patients atteints par lemycobacterium tuberculosis plus connu sous le nom de tuberculose. Je me rappelle encore l’insalubrité de l’espace physique, le manque de compétences, d’équipements, et surtout de salles appropriées pour le traitement efficace des patients. Pas d’unités de soins intensifs, pas de salles à pression negative sur lesquelles je reviendrai. Ici, je souhaite immédiatement préciser que je ne veux surtout jouer au prophète demalheur. Je préfère les recommandations claires au diagnostic. Malheureusement, l’analyse sous-tend la solution. Or, qu’ont en commun ces décennies passées et l’époque actuelle ? Elles ont au moins trois similitudes :

1-   Les perspectives les plus optimistes prévoient que dans les prochains mois 3,5 millions d’Haïtiens soit 32% de la population pourraient être infectés par le Covid-19. Des chiffres exponentiels potentiellement meurtriers sont à redouter comme dans le cas de la tuberculose.

2-   Le mycobacterium tuberculosis et le Sars Cov 2, l’autre nom du nouveau coronavirus, provoquent tous deux des infections causées par un microorganisme à propagation aérienne avec un haut niveau de contagiosité.

3-   Il n’y a toujours pas d’unités de soins intensifs et de salles à pression négative – on y revient – pour la prise en charge des patients.  

Dans le cas du Sanatorium comme dans le cas du nouvel HUEH en devenir, une exigence s’impose, de mon point de vue, à tous les opérateurs à l’œuvre sur ces questions de santé publique : bien faire hier pour ne pas avoir à refaire aujourd’hui et surtout bien faire aujourd’hui pour éviter de tout refaire demain. Le Covid-19 offre la possiblité de créer un nouveau modèle de sanatorium structuré et amelioré qui pourrait être dupliqué en d’autres points du pays. Mais nous pouvons et nous devons aller beaucoup plus loin en tirant le meileur parti de ce défi qui nous est imposé. Et pourquoi pas avec un horizon ne dépassant pas les 20 prochaines années ?

Vers un système de santé viable à l’horizon 2035 ?

En chinois mandarin, les mots « crise », « danger » ou « opportunité » sont représentés par le même idéogramme. En d’autres termes, ils se confondent. Adapté au contexte haïtien, le Covid-19 me semble une opportunité à saisir pour, une fois pour toutes, mettre en place un système de santé qui réponde aux défis du futur.

J’ai insisté plus haut sur l’absolue nécessité pour le nouvel HUEH de ne pas reproduire le modèle ancien. Tel que je le connaissais pendant mes études, il ne disposait pas d’un système de dossiers électroniques médicaux à vocation d’interconnection. Mais dans le monde d’aujourd’hui, “les dossiers” comme nous les appelons constituent une infrastructure incontournable dans un contexte de surveillance démographique, d’évaluation de prévalence de maladies, d’élimination de bureaucratie, et d’amélioration d’un trio de valeurs liées à une approche moderne du système de santé international: coût, qualité,  accessibilité. Rien n’empêche de profiter du Covid pour les mettre en place. Quid de leur financement ? Convoquons de nouveau Talleyrand. En me basant sur le  Parkview Health System mis en place dans l’Etat de l’Indiana aux Etats-Unis et en mettant ces informations en phase avec celles dont nous disposons, je suis arrivé à la conclusion qu’un projet de technologie de l’information integrée et interconnectée au service de la santé coûterait à l’Etat haïtien entre 80 et 100 millions de dollars. Le montant peut paraître élevé mais le rapport bénéfices-risques penche clairement en faveur des bénéfices. Cette acquisition serait rentable de par sa longévité intrinsèque et aussi de par sa capacité à servir d’alternative à d’autres logistiques beaucoup plus coûteuses et lourdes. Quelles ressources humaines pour leur conception ? Elles peuvent être endogènes. On peut atténuer le coût de la main d’oeuvre specialisée en utilisant des cerveaux du terroir. Par exemple, si vous pensez que nos ingenieurs formés à la Faculté des Sciences ne peuvent concevoir des logiciels adaptés à nos réalités et monter des salles à pression négatives, vous vous trompez. Seuls les cerveaux haitiens, soutenus quand c’est nécessaire par des  ressources étrangères peuvent orchestrer le changement haitien. Ce n’est pas aux professionnels étrangers de s’y coller. Voilà pourquoi il est indispensable d’établir avec lui un parteneriat intelligent.

En guise de conclusion, pour un nouvel hôpital haïtien et tout en bravant un contexte économique défavorable ; pour ne pas rater ce rendez-vous du Covid-19 et dans le souci d’être à la hauteur des prochains défis sanitaires à l’horizon 2035 par exemple, je fais les recommandations suivantes aux acteurs de la santé. Je propose  un canevas de stratégies pratiques pour opérer un changement véritable dans le système national de santé. Voici, ci-dessous, ce qui pourrait en être les principaux éléments constitutifs :

·Expérimentation de la planification intelligente, du développement endogène, et du partenariat équilibré et stratégique.

·Création d’un fonds de solidarité pour le système de santé haïtien régi pardes lois et des dispositions légales fortes et exécutoires.

·Audits périodiques des institutions de santé en vue de la surveillance de l’application des normes qu’elles ont établies. Des des mesures correctives, si necessaires, l’évaluation quantitative de tout processus devant aboutir à des projections d’indicateurs de sante pourront être envisagées.

·Création par l’Etat d’un système de rémunération décente, d’avantages sociaux visant l’engagement des employés du secteur de la santé.

·Développement de l’économie de la santé haïtienne un vrai champ d’études universitaires.

·Prise en compte véritable de la pharmacopée locale en lien avec les autorités sanitaires et les guérisseurs souvent en avance en termes de médecine traditionnelle.

J’ai conscience que cette grille peut sembler incomplète. Mais elle constitue à mon sens un point de départ vers un horizon atteignable. Ce débat essentiel sur notre système sanitaire est plus que jamais ouvert.